Pokus form

Jméno a příjmení pacienta *

Rodné číslo (bez lomítka) *

Věk pacienta *

Typ obtíží (např. diagnózy se kterými se dítě léčí) *

Ambulantní psychiatrická péče *

Hospitalizace *

Zpráva z posledního vyšetření či hospitalizace (můžete nahrát až 3 soubory) *

Není zvolený žádný soubor

Individuální psychoterapie *

Skupinová psychoterapie *

Komplexní psychologická diagnostika *

Jsou obtíže adolescenta akutní? Proběhla či byla zvažována v posledním měsíci hospitalizace nebo vyšetření na urgentním příjmu?

Školní docházka (název školní zařízení, ročník, školní obtíže): *

Rodinná situace: *

Motivace dítěte (zapojení do programu, zájem o terapii, dostatečná informovanost): *

Doporučení na TSA: *

Jméno a příjmení zákonného zástupce *

E-mail zákonného zástupce *

Telefonní číslo na zákonného zástupce *

Odesláním souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely péče v Terapeutickém stacionáři pro adolescenty a současně potvrzuji jejich pravdivost.

OBJEDNÁNÍ
TÝM
KONTAKT
AMBULANCE
OSTATNÍ PROGRAMY
PODPOŘTE NÁS

OBJEDNÁNÍ
TÝM
KONTAKT
AMBULANCE
OSTATNÍ PROGRAMY
PODPOŘTE NÁS

Facebook-f Instagram