Přeskočit na hlavní obsah
TSA psychosomatika
Nad Lávkou 790/5, Praha 6, 160 00
adostacionar@psychosomatika.cz
732 769 428
Facebook-f
Instagram
Facebook-f
Instagram
adostacionar@psychosomatika.cz
Pokus form
Jméno a příjmení pacienta
*
Rodné číslo (bez lomítka)
*
Věk pacienta
*
Typ obtíží (např. diagnózy se kterými se dítě léčí)
*
Ambulantní psychiatrická péče
*
Hospitalizace
*
Zpráva z posledního vyšetření či hospitalizace (můžete nahrát až 3 soubory)
*
Vyberte soubor
Není zvolený žádný soubor
Smazat nahraný soubor
Vyberte soubor
Není zvolený žádný soubor
Smazat nahraný soubor
Vyberte soubor
Není zvolený žádný soubor
Smazat nahraný soubor
Individuální psychoterapie
*
Skupinová psychoterapie
*
Komplexní psychologická diagnostika
*
Jsou obtíže adolescenta akutní? Proběhla či byla zvažována v posledním měsíci hospitalizace nebo vyšetření na urgentním příjmu?
Ano
Ne
Školní docházka (název školní zařízení, ročník, školní obtíže):
*
Rodinná situace:
*
Motivace dítěte (zapojení do programu, zájem o terapii, dostatečná informovanost):
*
Doporučení na TSA:
*
Jméno a příjmení zákonného zástupce
*
E-mail zákonného zástupce
*
Telefonní číslo na zákonného zástupce
*
Odesláním souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely péče v Terapeutickém stacionáři pro adolescenty a současně potvrzuji jejich pravdivost.
Odeslat